ࡱ> RTQwbjbjWW4655wKKKKK____L,_}CBBBBBBB$aFIt"CK"CKK7Czzz KKBzBzz=rAc~?"BMC0}C?IIDrArAJIKA,z"C"CD6}CI! :Allegato 1 DOMANDA DI RIMBORSO PER LE SPESE SOSTENUTE DALLAMMINISTRATORE DI SOSTEGNO FONDO L.R. N. 24/2018 ART. 2 co.1 Lett. e) e Lett. f) ANNUALIT 2020 - 2021 AllUfficio di Piano del PLUS Comune di Nuoro Via Dante n 44 08100 Nuoro OGGETTO: Domanda di Rimborso per le spese sostenute dallAmministratore di Sostegno. L.R. 24/2018 Annualit 2020-2021 Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________________ Cod. Fisc. (______________________________________) nato/a il _____________________________ a ___________________________________________________________ Prov.__________________, residente in _________________________________________________(Prov.)_______(CAP)_________ Recapito telefonico __________________________ mail__________________________________ IN QUALIT DI AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO di_____________________________________ nato a ____________________il _________________ residente nel Comune di _________________________________________(Prov.)_______(cap)________ in Via______________________________ Codice Fiscale_____________________________________ CHIEDE la concessione del rimborso previsto per i costi sostenuti nellanno 2020-2021 relativo a: spese sostenute secondo il criterio dell'equa indennit previsto dall'articolo 379 del codice civile; oneri sostenuti per la stipulazione di polizze assicurative contratte per la responsabilit civile derivante agli amministratori di sostegno in ragione della loro funzione. A TAL FINE ai sensi di quanto previsto dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dallart. 76 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi e della decadenza dal beneficio ottenuto sulla base di dichiarazioni non veritiere prevista dallarticolo 75 del citato D.P.R., DICHIARA Di essere stato nominato/a Amministratore di Sostegno con Decreto n. _____________ del___________ emesso dal Tribunale Civile di ____________________________________ Che il beneficiario risiede nel Comune di ___________________________________appartenente al Plus Distretto Socio Sanitario di Nuoro; Di non aver percepito alcuna indennit e/o rimborso per la medesima pratica in riferimento allo stesso periodo dal Tribunale competente o da altri Enti Pubblici o Privati; Di non essere legato al beneficiario da rapporti di coniugio, di unione civile, di convivenza di fatto ovvero di non essere un parente entro il quarto grado o a un affine entro il secondo grado del beneficiario. Allega alla presente: copia del Decreto di nomina; copia delle pezze giustificative dei costi sostenuti e delle relative quietanze copia della Polizza di Assicurazione e ricevuta quietanza premio; copia documento didentit del richiedente in corso di validit; copia codice fiscale e estremi coordinate bancarie IBAN. CHIEDE inoltre che il rimborso venga effettuato con la seguente modalit: Accreditamento sul conto corrente postale/ bancario n............................................................................ Banca/Poste ............................................................................................................................................. Intestato a ................................................................................................................................................ Codice IBAN ............................................................................................................................................ Data e Luogo Firma del dichiarante ____________________ _____________________________ Dichiara inoltre di essere informato/a che i dati forniti sono indispensabili per listruttoria della pratica e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, che include il trattamento informatico dei dati forniti, la trasmissione a terzi di aver preso visione dellinformativa ai sensi del GDPR n. 679/2016UE 2016/679. Data e Luogo Firma ____________________ _____________________________    YZ_wõåØÆscS?'h*NhZn5CJOJQJaJnH tH hZnCJOJQJaJnH tH hOCJOJQJaJnH tH $hOhOCJOJQJaJnH tH "hFsh5CJOJQJ\^Jh_5CJOJQJ\hVhFs5CJOJQJ\hVh`jZCJOJQJ\hVh5CJOJQJ\h5CJOJQJ\^Jh'"h*NCJOJQJ\^Jhx:CJOJQJ\^J  YZ  d7$8$H$^gdK$7$8$H$^a$gdLp 7$8$H$^ `gdZn dh7$8$H$gdO $da$gd`jZ$d]a$gdO$d]a$gd`jZ $]a$gd $]a$gdx:      " Z _ g h q ƵƵƵƵƢo`Q`QEQhZnCJOJQJaJhvx'h!CJOJQJaJhvx'hOCJOJQJaJhvx'h!CJOJQJ\aJ$hvx'hOCJOJQJaJnH tH hvx'CJOJQJaJnH tH $hvx'hLpCJOJQJaJnH tH !h1v5CJOJQJaJnH tH 'h*NhZn5CJOJQJaJnH tH !h"i5CJOJQJaJnH tH 'h*NhO5CJOJQJaJnH tH q v { | ~ - 1 2 3 4 F r { < = ôuuuuiZhvx'hZnCJOJQJaJhCJOJQJaJhvx'h`jZCJOJQJaJhZnCJOJQJaJh:CJOJQJaJhctCJOJQJaJhVCJOJQJaJhvx'hCJOJQJaJ$hvx'hOCJOJQJaJnH tH hvx'hOCJOJQJaJhvx'h!CJOJQJaJh_CJOJQJaJ  | ~ 4 = > g h z { | ]gdZn$a$gdZn$a$gd`jZdhgdGo $dha$gdZndhgd!]gd==i1ndh$d%d&d'dNOPQ^n`gdZn= > f g h i   / t w y z { | ɺɺɟɺɺɟɐtdTGh*NCJOJQJ\aJhZnhZnCJOJQJ\aJhvx'hZnCJOJQJ\aJhp%hZn5CJOJQJaJhZeCJOJQJaJhvx'hZeCJOJQJaJhVCJOJQJaJhvx'hCJOJQJaJhvx'h`jZCJOJQJaJhZnCJOJQJaJh`jZ5CJOJQJaJh?h?5CJOJQJaJh?5CJOJQJaJ WYklmȵyjZKZ;,hZnh*NCJOJQJaJh*Nhp%6CJOJQJaJhZnhZnCJOJQJaJh*NhZn6CJOJQJaJhvx'hZnCJOJQJaJh*NhZn5CJOJQJaJh*Nh*N5CJOJQJaJhZnCJOJQJaJh*NCJOJQJaJnH tH $hvx'hZnCJOJQJaJnH tH hvx'h*NCJOJQJ\aJhZnCJOJQJ\aJh*NCJOJQJ\aJh4CJOJQJ\aJ G lmnopqr{|"T & F dhgd$a$gdZegdZn$a$gd`jZ$a$gd*Ngd*N & F gdV & F dgdV]gdZnmr{|!"&X{@ST'()*÷÷÷è÷ÍÙrrrcShM@CJOJQJaJnH tH h1vhk4CJOJQJaJhZnhZnCJOJQJaJhx-+CJOJQJaJh1vCJOJQJaJhvx'h`CJOJQJaJhvx'hZeCJOJQJaJhZnCJOJQJaJhvx'hMCJOJQJaJhvx'hGo5CJOJQJaJhvx'hZe5CJOJQJaJhV5CJOJQJaJT)*@A^1jk7n<= ^gd1v ^gd*N dhgd*Ndhgd1v & F |dh`|gd1v & F |dh`|gd*N]gd==i~]~gdGo & F dhgd1v*?@Ahijkqyz(12EinzʷmZZZZZZZZZZZ$h*Nh*NCJOJQJaJnH tH 'hVh*N5CJOJQJaJnH tH $h1vh1vCJOJQJaJnH tH hVCJOJQJaJnH tH $hvx'hFsCJOJQJaJnH tH $hvx'hCJOJQJaJnH tH $hvx'hk4CJOJQJaJnH tH $hvx'hOsCJOJQJaJnH tH h*NCJOJQJaJnH tH "%<=tuvTUbchinorsz{ͽ{{uoioouoocoi h1v@ h1v@ h1v@ h1v@ h1v@h1v h1v5$h1vh1vCJOJQJaJnH tH heCJOJQJaJnH tH h*NCJOJQJaJnH tH h1vCJOJQJaJnH tH $hvx'hOsCJOJQJaJnH tH hVCJOJQJaJnH tH hK|CJOJQJaJnH tH &=uv=>vw]gd1vgd1v$ & F n|dh]^|`a$gd1v $ & F |dhY]^|`a$gd1v$a$gd1vgd1v]gd==i )6=vw$hvx'h1vCJOJQJaJnH tH h1vCJOJQJaJnH tH  h1vCJhg/ h1v6h1v h1vCJ 21h:pk4. 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